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一起博彩-这些年被央视追捧的医改模式,现在还过得好吗?

来源:PT电子游艺 日期:2020-01-11 16:32:18 人气:2066

一起博彩-这些年被央视追捧的医改模式,现在还过得好吗?

一起博彩,最近,央视新闻联播让风口浪尖上的三明医改模式再次走红。鼓吹支持者心潮澎湃:年薪制、药改、三保合一、全国将推广三明模式。反对者气愤不已,认为三明模式不可复制、现实是高资历医务人员流失、患者买不到药,等等。

日光之下并无新事。这些讨论不由地让人想起了当年央视新闻捧红的各种医改模式,最典型的就是神木模式、安徽模式。当年,政府官员和专家借助媒体呼吁复制神木模式、安徽模式,央级主流媒体也都进行了跟踪报道,舆论形势汹涌,毫不亚于今天三明模式推广的架势。

在谈这个严肃的问题前,让我们先来欣赏欣赏这些新闻段子:

——2010年3月11日,时任卫生部长的陈竺两会期间在央视经济半小时中称:神木县域里的所有人所有的居民,每个人筹资水平400元,一年运行下来的情况相当好,有因为他管理得很好!……现在神木模式我们1/5的县都可以做起来。百强县肯定都是可以做得到的!前三百到四百强的县,大概都做得起来。

——2010年2月,民政部社会福利和慈善事业促进司司长王振耀:神木一年下来,每人免费的公费医疗花销是330元,全国都按照神木的标准实行免费公费医疗的话,4300亿就可以实现了。

——2010年12月19日cctv《新闻联播》:医改后,药品零差价销售,卖药不挣钱了,为了保障基层卫生机构正常运转,安徽省财政拿出21亿元,承担起乡镇卫生院和社区卫生服务中心的设备采购和人员经费。医院所有收入和开销各自独立,全部纳入县级国库支付中心统一管理……医改后,基层卫生机构“以药养医”的利润没有了,通过完善财政补偿机制和绩效考核体系,安徽省基层卫生机构服务水平明显提高。

——2010年12月23日cctv《新闻联播》:在医药行业里,有一支特殊的队伍医药代表。他们平日活跃在各家医院推销药品。安徽这次基本药物零差价改革,让推销这个职业彻底消失,医药产业的发展也出现了“恢复健康”的好兆头。

看到这里的时候,你是不是想忍不住笑?这些被喊着推广的和复制的医改模式,现在的情况又怎么样呢?

神木:全民医保使命完成后,免费医疗的说辞逐渐平淡

“神木免费医疗”这一说法从2009年开始就红极一时,当时医改的主要任务是实现全民医保。太诱人了,免费!大伙儿都以为,那里的居民看病一分钱都不掏,但实际上并非如此。我们先来介绍一下神木医保制度的主要特点:

(1)参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的居民,都属于保障范围。(2)筹资方面,职工和城乡居民都需要缴纳一定的费用(城镇职工医保详情不知),比如,城乡居民合作医疗每个人筹资100元,其中个人交纳10元,其余财政补贴。报销方面,无论是事业单位职工,还是企业职工,还是城乡居民,每个人可以得到门诊定额补贴100元。(3)住院起付线方面,乡镇医院为每人次200元(现在为100元),县级医院为每人次400元,县境外医院为每人次3000元。每人每年报销上限为30万元。 神木在住院保障方面还是非常先进的,比如器官移植全部报销;核磁共振等检查,报销90%;慢病门诊治疗费用定额报销。(4)中日友好医院、302医院等县外医院也包含在了定点医院范围之内。(5)2010年的时候,神木县共有14家医院,除县医院外,其余13家皆为民营医院。

所以看到这里,大家就明白了,神木模式其实并不是免费医疗,而是建立起了一种保障水平较高的全民医疗保险制度。神木模式主要优点是:不分人群和职业,一律平等。高保障、低起付、高封顶,神木在报销理念上,其实是接近国际理念的,比如台湾是设置一个较高的封顶线,封顶线内享受最好的报销政策。多元化的医疗服务模式。

神木模式的主要缺点是:首先,如果没有足够的财力支持,政府很难支撑这样的高保障模式。在财政方面,神木原本是不差钱的,它的主要产业是煤炭行业。但近年来,煤炭价格大跌,神木一度出现财政危机,《2013年神木县上半年国民经济运行情况分析》显示,神木上半年财政收入减少了31.6%。为了应对危机,神木一直在调整产业结构,大力发展民营经济以及旅游业。2014年,神木财政总收入为178.8亿元,仅比2013年增加了0.93%,全年医疗卫生支出5.06亿元,却比2013年增加了4.2%。其次,无法确定神木高保障模式下是否存在医疗浪费的问题。2013年1~6月份,神木县医院人均住院费用3663.12元,住院报销比例达84.98%,药占比50.11%;乡镇卫生院住院费用为1152.97元,住院报销比例81.57%,药占比47.03%。

神木优缺点很明显,可惜当时,并没有人在意哪些理念可以推广,哪些做法可以推广,适合哪些地区推广。急功近利其实已经毁了这个探索带来的真正价值。直到现在,很多老百姓认为国家做了免费医疗的承诺却没有兑现。另外,大家对神木的印象,除了免费就只有免费了。所有人都盯着这个地方的财政收入,一旦严重下滑,免费医疗难以为继的批评就跟着来了。

目前,全民医保制度大框架已经搭起,医保覆盖已经不是最主要的矛盾,力推“免费医保”的官员已经升迁(你懂得),神木模式也就从此开始变得平淡了。全国改革面临的难题是:第一,如何提高保障水平,举个例子,政策范围内报销比例是75%,但实际能达到60%就很不错了。第二,医保如何精细化管理医院,降低医疗支出浪费。

这时,我们再回过头去看神木,大家还是会抓着“免费医疗”的小辫子不放。至于当时的这些舆论:神木免费医疗一定可以复制推广、神木模式是孤本、神木模式是乌托邦、神木模式财政难以为继……这些辩论完全忽略了经济、社会、文化等具体条件隔空论战,谁都想把谁一杆子打死,简直是一点意义都没有啊!

安徽:基本药物制度和收支两条线都在悄然变化

安徽模式高举“公益性”大旗,力图要取消“以药养医”的模式,这也是2009年新一轮医药卫生体制改革的主要任务。安徽模式,是时任国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚的得意之作。2006年9月,孙志刚任职安徽省委常委、常务副省长、党组副书记。2010年12月,孙志刚担任国家发改委副主任、国务院医改办主任。

当初,安徽医改的逻辑主要是:第一,推行基本药物制度,所有基本药物实行零差率、按进价销售,基层医疗机构必须100%使用基本药物目录中的药品,当时药品仅有584种。

第二,基层基本药物由安徽省统一网上集中招标采购,统一定价、统一配送。集中招标采购中,安徽执行双信封采购制度,虽然名义上关注药品质量,但实际操作中唯低价是取。

第三,在严格核定人员编制的前提下,实施基层收支两条线制度。收支两条线,是一种非常苛刻的财物安排方式,医院不管收入多少,全部上缴,财政部门核定医院的收支情况,再通过绩效考核分配给医院。

后来,2011年左右安徽模式开始在全国推广。可,实际产生的问题太多了。举个例子,收支两条线导致基层医疗机构分配大锅饭,基层医务人员干活儿没有动力。加上基层医疗机构使用的药物有限,基层医疗机构缺医少药,患者也更愿意去大医院拿药。另外,集中招标制度以及唯低价是取的原则违背了市场规律,伤害了药企的积极性,导致不少药品退出市场。

从2010年到2015年,安徽这些改革措施逐渐调整。先是基本药物制度被突破,基层医疗机构不仅可以使用增补的基本药物,甚至到了后来可以使用基本药物目录外的药品。接下来是收支两条线,多地渐渐开始放开基层医疗机构收入分配权,允许基层医疗机构分配奖金,吃大锅饭的情况虽略有好转,但依然不能完全体现多劳多得的原则。现在,部分地区基层医疗机构的补偿方式已经完全突破收支两条线的束缚,其收入来源包括财政投入、政府购买公共卫生服务和医保购买基本医疗服务,将分配统筹权还给医疗机构。2015年2月份,安徽在新一轮医改中,取消了基层收支两条线模式。2015年9月,浙江省也同样取消了基层收支两条线模式。最后,在集中招标采购方面,尽管双信封制度依然存在,但采购原则已经神似形离,安徽省采购主体归还给了医疗机构,实行集中限价采购、挂网采购、带量采购(通俗来说就是几个医疗机构组团儿砍价采购)等等。各地也开始遵循2015年发布的公立医院集中招标采购工作的指导意见,坚持以省(区、市)为单位的网上药品集中采购方向,一个平台,上下联动,公开透明,分类采购的原则,落实招生产企业,招采合一,量价挂钩,双信封制等制度。

这样看来,安徽模式在推广过程当中,是有取舍的。虽然其推广的时候非常强硬,但最后不得不完善调整。

三明:打嘴仗,已经失去了探索的意义

回顾历史后,我们再看三明模式。三明模式的走红和当下医改的主要目标依然是息息相关的,比如三医联动、药品流通领域改革。

央视对三明模式的采访更多播放了其改革的结果,而非全部做法。实际上,三明医改的主要做法包括:三保合一(财政局代管)、院长医生年薪制、药品流通领域改革(两票制、优先使用仿制药、医保支付价格取最低价格、二次议价)。在后续的讨论中,支持者认为三明医改由政府主导,在不增加财政负担的情况下,实现了“腾笼换鸟”,可以完全快速复制推广,反对者认为三明模式是孤岛、不可持续。这样非此即彼的争论其实真的没啥意义!

这是为什么呢?从上述两大医改模式的变化我们不难看出,任何一种改革和探索必须考虑如下问题:第一,复制什么?不复制什么?适合谁,不适合谁?第二,各个地方经济发展、财政收入、医疗需求、用药需求均不相同,复制的时候是否考虑到了这些因素?如果这些问题没人理会,医改模式恐怕就要变成政绩工程了。

改革是不断调整与实践的过程,虽然三明的数据很漂亮,但一个模式若“十全十美”,那就无法继续研究如何复制推广,因为它已经变成了概念。目前来说,三明有几个地方依旧是谜团:(1)全国大规模使用仿制药虽然是个不错的想法,但在中国这个大环境下,仿制药质量是否可靠、是否可以满足老百姓的需求?我国多少仿制药质量能达到原研药的水平?实现这一目标需要多久?(2)医生的实际收入到底如何?是否存在医务人员流失的情况?如果存在这些问题,原因又是什么?(3)三明的药占比等数据非常漂亮,有没有哪些地方通过其他方法达到了同样的效果?数据成功是否代表了做法符合规律?(4)改革有没有考虑到药企的利益?对药企实现优胜劣汰了吗?老百姓的用药需求有没有受到影响?

每一个医改样本都是集中火力解决一个问题,并非解决所有问题。这也意味着,这些模式都有好有坏的地方。所以,改革的任何探索都应该理性看待,一旦两极分化也就失去了讨论的意义。但愿,医改进入最艰难的时候,不要再来一次试错。

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